心 安 人 和 理 顺 气 真

| A | B | C | D | |
| 1. 我觉得比平常容易紧张和着急 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2. 我无缘无故感到担心害怕 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3. 我容易心烦意乱或感到恐慌 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4. 我觉得我可能将要发疯 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 5. 我感到事事都很顺利,不会有倒霉的事情发生 | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 6. 我的四肢拌动和震颤 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 7. 我因头痛、颈痛和背痛而烦恼 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 8. 我感到无力而且容易疲劳 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 9. 我感到平静,能安静坐下来 | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 10.我感到我的心跳很快 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 11.我因阵阵的眩晕而不舒服 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 12.我有阵阵要晕倒的感觉 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 13.我呼吸时进气和出气都不费力 | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 14.我的手指和脚趾感到麻木和刺激 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 15.我因胃痛和消化不良而苦恼 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 16.我必须频繁排尿 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 17.我的手总是温暖而干燥 | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 18.我觉得脸发烧发红 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 19.我容易入睡,晚上休息很好 | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 20.我做恶梦 | 1 | 2 | 3 | 4 |